Добро пожаловать на сайт о сахарном диабете

Принципы диетотерапии сахарного диабета 2-го типа

 

• При сочетании диабета с ожирением, особенно абдоминального типа, первым шагом должна стать диетотерапия, направленная на снижение избыточной массы тела. Диетические требования изложены в главе 18 «Сахарный диабет и ожирение». Установлено, что для устойчивой компенсации углеводного обмена больным диабетом 2-го типа и ожирением необходимо снизить массу тела на 6 — 7% (по некоторым данным — до 10%) от исходной массы и не допускать ее возврата к прежнему уровню.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время диеты очень низкой энергоценности (800 ккал в день и меньше) рекомендуются только как составная часть курса диетотерапии (например, в виде «разгрузочных» дней), но не как весь курс. Не следует также придерживаться низкоуглеводного питания, когда в диетах содержится менее 120—130 г усвояемых углеводов.

По данным Эндокринологического научного центра Российской академии медицинских наук, новым подходом к лечению сахарного диабета 2-го типа в сочетании с ожирением является применение лекарств, используемых при ожирении — ксеникала (орлистата) и меридиа (сибутрамина), характеристика которых дана в главе 18. Прием этих лекарств осуществляется только на фоне диеты пониженной энергоценности и дозированных физических нагрузок, а при необходимости — совместно с глюкозоснижающими препаратами. Установлено, что в ходе такого комплексного лечения происходит более интенсивное и легче переносимое больным снижение избыточной массы тела, а также улучшение углеводного и липидного обменов.

• При нормальной массе тела энергоценность рациона должна соответствовать физиологическим нормам питания с учетом пола, возраста и степени физической активности больного. Важно не допустить развития ожирения за счет избыточной энергоценности диеты, однако прежние рекомендации о постоянном снижении потребляемой энергии сомнительны, если результатом их является неоправданное похудение больного.

• Потребление белка должно несколько превышать физиологические нормы питания из расчета 1 — 1,1 г белка на 1 кг нормальной массы тела, причем из общего количества белка 50% должны составлять белки животных продуктов за счет нежирного мяса, молочных продуктов низкой жирности, умеренно жирной рыбы (желательно морской) и яиц. Имеются сведения о полезности соевого белка, однако эксперты Всемирной организации здравоохранения в докладе «Диета, питание и профилактика хронических болезней» (2003) не включили сою или ее белок в число продуктов, снижающих риск развития сахарного диабета 2-го типа.

• Большое значение имеет количественный и качественный жировой состав диеты. Известно, что наличие диабета 2-го типа в 2 — 4 раза увеличивает риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и цереброваску-лярных, то есть поражающих сосуды головного мозга, заболеваний. В свою очередь, среди факторов повышенного риска возникновения атеросклероза у больных диабетом 2-го типа наиболее значимыми являются нарушения липидного обмена. Если при диабете 1 -го типа хороший контроль концентрации глюкозы в крови приводит к нормализации липидного обмена, то при диабете 2-го типа этот фактор мало влияет на нарушения липидного обмена. Следовательно, диетотерапия диабета 2-го типа должна иметь противоатеросклеротическую направленность.

В питании следует умеренно ограничить общее потребление жиров из расчета 0,9—1 г жира на 1 кг нормальной массы тела. В среднем, для мужчин с массой 70 кг это составит 65 — 70 г в день.

Необходимо резко ограничить потребление богатых насыщенными жирными кислотами и холестерином жиров — мяса и мясных продуктов, молока и молочных продуктов, а также гидрогенизированных жиров (кулинарные и кондитерские жиры, саломас, гидро-жир, твердые маргарины). Эти жиры нередко содержат много трансизомеров жирных кислот, которые предположительно являются факторами риска развития и атеросклероза, и самого диабета 2-го типа (см. главу 4). Исследования последних лет показали, что рацион, богатый насыщенными жирами, снижает чувствительность тканей к инсулину. Напомним, что инсулинрезистентность относится к основным механизмам, лежащим в основе диабета 2-го типа.

Изложенные рекомендации не означают, что больным нельзя включать в рацион мясные и молочные продукты. Речь идет только об использовании нежирных продуктов, например, творога 4 —9%-ной, а не 18%-ной жирности, нежирной говядины или курятины, а не жирных копченых колбас и т. д.

Следует выбирать продукты с низким содержанием жира как визуально («на глаз»), так и ориентируясь на информацию о содержании жиров в продукте, указанную на его упаковке. Последнее характерно для различных молочных продуктов промышленного производства. Не менее важна и кулинарная обработка продуктов: надо удалять видимый жир с мяса животных и птиц, снимать кожу у птиц, избегать жаренья продуктов в любом жире вместо их варки, запекания, тушения в собственном соку и приготовления на пару. Однако и эти рекомендации не означают, что больному полностью запрещены жареные мясные блюда или что он не может съесть кусочек копченой колбасы, свиного сала или ветчины.

Качественные особенности жирового состава диеты заключаются и в том, что при ограничении насыщенных жиров должно быть увеличено потребление мононенасыщенных жирных кислот (оливковое масло) и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), таких как омега-6 (подсолнечное, кукурузное масло) и омега-3 (жиры рыб). Последним следует уделить особое внимание.

При сахарном диабете 2-го типа, особенно при его сочетании с ожирением, нарушения липидного обмена характеризуются не столько возрастанием уровня холестерина в крови, сколько увеличением содержания триглицеридов. Жирные кислоты омега-3 жиров рыб благоприятно влияют, прежде всего, на обмен триглицеридов. В связи с этим предлагается дополнять диеты при диабете 2-го типа биологически активными добавками (БАД), содержащими указанные жирные кислоты (эйконол, эйфитол, полиен, оме-галон, олиголол и др.), или комплекс ПНЖК морского и растительного происхождения за счет БАД посейдонол. Теоретически эти рекомендации верны, но в повседневной жизни более разумно включать в диету умеренно жирную, а иногда и жирную морскую рыбу. Дело не только в том, что блюда или консервы из рыбы (скумбрия, ставрида, тунец, сельдь и др.) вкуснее и, возможно, дешевле, чем капсулы БАД. Рыба полезнее, так как она служит источником полноценного белка, многих минеральных веществ и витаминов. По рекомендациям Американской диабетической ассоциации (2006), в питании больных диабетом 2-го типа на фоне ограничения насыщенных жиров, трансизомеров жирных кислот и холестерина желательно потребление 2 — 3 раза в неделю жирной морской рыбы в любой кулинарной обработке, кроме жаренья, а также в консервированном виде.
Однако не следует излишне увлекаться продуктами, богатыми жирными кислотами омега-3 и, тем более, БАД — концентратами этих жирных кислот. Их избыток, особенно часто наблюдаемый при приеме БАД, может нарушать липидный обмен — повышать в крови уровень холестерина в липопротеинах, способствующих развитию атеросклероза. Отметим также, что на нормализацию выраженных нарушений липидного обмена более эффективно воздействуют специальные лекарственные препараты (статины, фибраты), чем факторы питания.

• Поскольку углеводы являются единственными из питательных веществ, способными непосредственно повышать уровень глюкозы в крови, то традиционный подход к диетотерапии при диабете 2-го типа заключался в уменьшении содержания в рационе углеводов. Однако в этом нет необходимости при отсутствии сопутствующего ожирения. При нормальной массе тела общее количество углеводов в рационе должно быть таким, чтобы при отмеченном выше небольшом ограничении потребления жиров обеспечить достаточную энергоценность рациона без стремления к похудению, и тем более, к излишней прибавке массы тела. За счет углеводов может обеспечиваться 55 — 60% суточной потребности в энергии, как у здоровых людей или больных сахарным диабетом 1-го типа. Таким образом, широко распространенные в прошлом и, к сожалению, нередко и в настоящее время рекомендации всем больным сахарным диабетом 2-го типа «ешьте меньше углеводов» следует считать устаревшими.

Другое дело, — качественный состав углеводов. В рационе должны быть ограничены сахар и содержащие его продукты. В отличие от диабета 1-го типа, при диабете 2-го типа «либерализованную» диету пока применяют только в некоторых случаях (см. ниже). Источниками углеводов должны быть, главным образом, продукты с невысоким гликемическим индексом и богатые пищевыми волокнами. Эти два компонента чаще всего представлены в большинстве овощей, многих фруктах и ягодах, бобовых, орехах, хлебе из муки грубого помола, с включением дробленых зерен или молотых отрубей, ряде круп и т. д.

Сахар, только как источник энергии, несомненно, должен быть исключен в диетах при сочетании диабета 2-го типа и ожирения. Следовательно, отказ от сахара и сладостей распространяется на значительную часть, но не на всех больных этим диабетом. Кроме того, имеются основания считать, что не все сладости должны попадать под постоянный запрет, судя по показателям их гликемическо-го индекса. Иногда больным диабетом 2-го типа рекомендуют заменять сахар медом, который по пищевой ценности действительно стоит выше сахара, хотя никакими целебными свойствами при диабете не обладает. Более того, гликемический индекс меда более высокий, чем у сахара, поскольку натуральный мед почти наполовину состоит из быстро всасываемой глюкозы. Наконец нельзя не учитывать новые, основанные на принципах доказательной медицины данные, согласно которым ограничение потребления жиров, богатых насыщенными жирными кислотами, имеет большее значение при лечении диабета 2-го типа, чем ограничение и, тем более, полное исключение из питания сахара и содержащих его продуктов.

Вывод из всего сказанного следующий: если нет причин снижать энергоценность рациона, то при соблюдении традиционных запретов на сахар и богатые им продукты (карамель, шоколад, мармелад, зефир, варенье и др.) их следует замещать равным по энергии количеством других содержащих углеводы продуктов. Например, 30 г сахара (рафинад, песок) дают 115 ккал, что соответствует примерно 50 г ржаного формового хлеба или 35 г макаронных изделий. Такой подход, направленный на уменьшение действия углеводов после их потребления на уровень глюкозы в крови (в данном случае после еды сахара и содержащих его продуктов), отражен в рекомендациях специалистов Эндокринологического научного центра Российской академии медицинских наук. Так, в книге «Сахарный диабет 2-го типа. Книга для пациентов» сказано: «Из питания больных должны быть практически полностью исключены сахар и любые сладости» (Дедов И. И. и соавт., 2005).

Однако в настоящее время имеются рекомендации иной направленности. Так, специалисты Американской диабетической ассоциации (2006) полагают, что сахар и сладости могут быть включены в рацион при диабете 2-го типа, но их обильное потребление должно быть «прикрыто» использованием быстродействующих после приема пищи таблеток репаглинида или натеглинида или введением инсулинов быстрого и сверхкороткого действия — лизпро, аспорта или глюлизина. Такой гибкий подход к питанию обоснован, но вряд ли его можно распространить на повседневную жизнь подавляющего большинства больных диабетом 2-го типа. Выбор остается за самим больным, который должен решить: стоит ли ему каждое обильное потребление сладостей «закусывать» таблетками и, тем более, инъекциями инсулина. Нельзя забывать и о том, что в финансовом отношении стоимость съеденного при таком питании существенно возрастает за счет лекарственных препаратов.

При тяге к сладкому допустимо применение при сахарном диабете 2-го типа пищевых добавок-подсластителей, а при отсутствии сопутствующего ожирения и таких сахарозаменителей, как ксилит, сорбит, лактит и иные твердые сахароспирты. Фруктоза как сахарозаменитель дает меньший подъем уровня глюкозы в крови, чем сахар или крахмал. Но фруктоза может неблагоприятно влиять на липидный обмен при диабете 2-го типа. Поэтому использование фруктозы в качестве постоянного сахарозаменителя не рекомендуется. Это положение не распространяется на такие натуральные источники фруктозы, как фрукты, ягоды и некоторые овощи.

Обратите внимание!

Выделим один из многих мифов о диете при сахарном диабете, который распространен среди больных и, к сожалению, среди некоторых врачей. Это миф о гречневой крупе, которую в прежние времена давали больным диабетом по особым талонам. Это было обусловлено, с одной стороны, ошибочным мнением об особой полезности гречневой каши при диабете, а с другой стороны, дефицитом гречневой крупы в недалеком прошлом.

Гречневая крупа ядрица и продел по содержанию усвояемых углеводов — соответственно 62 и 66 г в 100 г крупы — практически не отличаются от большинства других круп. Например, в 100 г пшена, перловой и ячневой круп содержится 66 г усвояемых углеводов, в овсяной крупе 50 г. По совокупной пищевой ценности среди круп первое место занимает овсяная, а далее следует гречневая. Каши (любые) могут занимать определенное место в меню при сахарном диабете 2-го типа, но при его сочетании с ожирением крупы, как и другие продукты (хлеб, макаронные изделия, картофель и, тем более, сахар) ограничивают только как источники энергии. Не следует думать, что от употребления гречневой каши уровень глюкозы в крови снизится. Глюкозоснижающим действием не обладает ни один пищевой продукт.

• Потребление витаминов и минеральных веществ должно соответствовать физиологическим нормам питания или незначительно превышать их. Нет оснований считать, что при неосложненном диабете резко возрастает потребность в витаминах и минеральных веществах или резко снижается обеспеченность ими организма, обусловленная самим диабетом.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения не включают повышенное потребление витаминов и минеральных веществ в число доказанных факторов питания, способствующих снижению риска развития диабета 2-го типа. Исследования, проведенные в Институте питания Российской академии медицинских наук, показали, что частота недостаточности витаминов группы В у больных диабетом 2-го типа примерно такая же, как и у здоровых трудоспособных граждан России (у которых, впрочем, дефицит большинства витаминов весьма распространен). Следовательно, рациональным надо считать дополнение пищевых рационов препаратами поливитаминов или, что лучше, поливитаминно-минеральных комплексов в физиологических дозах, т. е. по 1 таблетке в день.

Нередко встречаются рекомендации о необходимости дополнения питания препаратами микроэлемента хрома, якобы обладающего «противодиабетическим» действием. Эти рекомендации особенно характерны для рекламы биологически активных добавок к пище, включающих в свой состав хром. Однако польза от приема препаратов хрома при предиабете, сахарном диабете 1-го и 2-го типов, а также при сочетании диабета 2-го типа с ожирением не доказана и дополнительный прием этого микроэлемента является излишним.

При лечении больных диабетом 2-го типа и ожирением диетами пониженной энергоценности (1300-1400 ккал в день) обязателен дополнительный прием витаминно-минеральных комплексов, если курс такого питания продолжается более 3 — 4 недель. Это связано с тем, что ограниченный набор продуктов таких диет не может обеспечить потребностей организма во многих витаминах и минеральных веществах.

• На больных неосложненным диабетом 2-го типа не следует распространять необоснованные, но традиционно рекомендуемые во многих книгах запреты. Так при отсутствии артериальной гипертензии нет основания для ограничения ниже норм питания здорового человека употребление поваренной соли и исключения из рациона всех соленых продуктов. При отсутствии признаков поражения почек (диабетической нефропатии) нет оснований для ограниченного потребления белка, в частности, животного происхождения. При отсутствии специальных показаний нет оснований для исключения каких-либо видов кулинарной обработки пищи, включая жаренье, ограничение экстрактивных веществ мяса, рыбы и грибов, пряностей и приправ, маринованных овощей и т. д.

Современные рекомендации по диетотерапии упомянутых выше заболеваний, осложняющих течение диабета 2-го типа, представлены в последующих главах данной книги.

• При лечении сахарного диабета 2-го типа только диетой режим питания включает 4-5 приемов пищи в течение дня с относительно равномерным распределением углеводов. Небольшие порции углеводов при диабете лучше усваиваются, и такая еда не сопровождается резким и длительным повышением уровня глюкозы в крови. Это не означает, что в каждый прием пищи надо подсчитывать количество углеводов и что на обед не может быть несколько больше углеводов, чем на завтрак или ужин. Исключение составляет организация режима питания при инсулинотерапии.

При лечении таблетированными глюкозоснижающими препаратами или при инсулинотерапии в сочетании с этими препаратами и без таковых, режим питания зависит от вида терапии. Больной должен знать о связи применения глюкозоснижающих таблетированных препаратов с приемом пищи, хотя гипогликемия при их употреблении возникает реже, чем при использовании инсулина.

• При инсулинотерапии больным сахарным диабетом 2-го типа требуется переход на диету (режим питания, распределение углеводов по приемам пищи, подсчет «хлебных единиц» и т. д.), как при диабете 1-го типа. Изменения прежних (до начала инсулинотерапии) количественных и качественных показателей питания могут быть необходимы и в связи с побочными эффектами введения инсулина: увеличением массы тела, задержкой жидкости и натрия в организме, чувства голода. Особую значимость при инсулинотерапии приобретает контроль, особенно — самоконтроль, за уровнем глюкозы в крови, а также знания по питанию при симптомах гипогликемии, физических нагрузках, потреблении алкогольных напитков.

Следует подчеркнуть, что характер инсулинотерапии при диабете 2-го типа очень индивидуален: от однократных инъекций инсулинов средней продолжительности действия или смешанных инсулинов (перед завтраком и ужином) до введения инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи и средней продолжительности действия 1 — 2 раза в сутки. Возможно использование одной инъекции аналога инсулина длительного действия лантус вместо двух инъекций инсулина средней продолжительности действия.